個人用健康診断・人間ドック お申込みフォーム

お申し込みにあたっての注意事項

  • 必要事項を入力の上、送信してください。必須項目の入力漏れにご注意ください。
  • お申込みは希望日の1週間前までにお願いします。お申し込み内容をもとに日程を調整し、予約日が確定します。
  • 健康診断・人間ドックともに午前中(月~金、第2・4土曜)のみの実施になります。
  • お申込み内容を確認後、担当者より3営業日以内(土日祝除く)にご連絡いたします。
  • お急ぎの方は、健診センター(096-342-5470)まで直接ご連絡ください。
  • 健診結果表は、当院の書式になります。(手書きはおこなっておりません)健診を受診した日から約2週間後のお渡しになります。

印は必須入力項目です。キーボードで入力の際はEnterキーで次項目へジャンプします。

お名前
  • 氏名
  • フリガナ
生年月日
西暦
性別
連絡先
   TEL  - -
メールアドレス    メール確認  携帯メールの場合は、メールフィルターの指定受信を設定してください。
【ドメイン指定受信:tanakakai.com】注:各社なりすましメール設定も要確認
住所
〒  - 郵便番号で市区町村まで自動入力されます。
保険証の種類
保険証区分
予約希望日
西暦 お申込みは希望日の1週間前までにお願いします。
ご希望のコース
【金額・内容をご確認】
オプション検査
【金額・内容をご確認】 ※複数選択可
  • MCIスクリーニング検査
  • 頭部MRI検査
  • 胸部レントゲン検査
  • 胸部CT検査
  • 心電図検査
  • 血管年齢検査(ABI検査)
  • 頸動脈エコー検査
  • 胃内視鏡検査
  • 大腸内視鏡検査
  • 便潜血(二日法)検査
  • 腹部超音波検査
  • PSA(前立腺腫瘍マーカー)検査
  • HBs抗原
  • HBs抗体
  • HCV抗体
  • 骨密度検査
  • 体組成分析(InBody)
ご要望、ご質問、その他

以上を全てよくお読みいただき、ご理解・ご了承の上で、お申し込みください。

担当者より3営業日以内(土日祝除く)にご連絡いたします。

  

武蔵ケ丘病院Youtubeチャンネル
看護師採用サイト 医療法人田中会 武蔵ヶ丘病院
シンカジム
MCRC
リハ部求人専用サイト
ささえりあ
令和クリニック
当院敷地内全面禁煙です
医療法人田中会

ページ上部へ

ページ上部へ