下記に該当されていない書類に関しましては、1F受付窓口にてご確認をお願いいたします。
ご依頼いただいた書類に関しましては、医師の記載後キャンセルすることはできませんので、予めご確認の上、ご依頼いただきますようお願いいたします。
料金は全て税込み金額です。
普通診断書 | 2,200円 |
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死亡診断書(2通目より3,300円) | 5,500円 |
生命保険用診断書 | 5,500円 |
身障者用診断書 | 8,800円 |
指定難病申請書(臨床調査個人票)新規 | 5,500円 |
指定難病申請書(臨床調査個人票)継続 | 4,400円 |
おむつ証明書 | 1,100円 |
年間領収書 | 550円 |
傷害保険後遺障害診断書 | 8,800円 |
肝炎治療受給者証診断書 | 4,400円 |
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診療報酬明細書(レセプト)※償還払いは除く | 5,500円 |
交通事故診断書 | 5,500円 |
死体検案書 | 11,000円 |
障害者年金用診断書 | 11,000円 |
装具証明書 | 1,100円 |
入院・通院証明書 | 2,200円 |
公安委員会提出用診断書 (認知症関係) | 11,000円 |
公安委員会提出用診断書 (脳卒中関係) | 4,400円 |
普通診断書 | 2,200円 |
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死亡診断書 (2通目より3,000円) |
5,500円 |
生命保険用診断書 | 5,500円 |
身障者用診断書 | 8,800円 |
指定難病申請書(臨床調査個人票)新規 | 5,500円 |
指定難病申請書(臨床調査個人票)継続 | 4,400円 |
おむつ証明書 | 1,100円 |
年間領収書 | 550円 |
傷害保険後遺障害診断書 | 8,800円 |
診療報酬明細書(レセプト) ※償還払いは除く |
5,500円 |
交通事故診断書 | 5,500円 |
死体検案書 | 11,000円 |
障害者年金用診断書 | 11,000円 |
装具証明書 | 1,100円 |
入院・通院証明書 | 2,200円 |
公安委員会提出用診断書 (認知症関係) | 11,000円 |
公安委員会提出用診断書 (脳卒中関係) | 4,400円 |
肝炎治療受給者証診断書 | 4,400円 |
2021年4月~
当院では「患者の権利」として、「病気や診療のことで疑問があれば、どのようなことでも質問する権利があり、また、所定の手続きにより、診療録の開示を求めることができる。」と定めております。
患者様の病気や診療についての疑問は何なりと主治医にご質問頂き、十分ご説明させていただくことでご理解いただけることと思います。 主治医とお話頂くことで患者様と主治医の信頼関係を深くすることが、診療を行う上で非常に大切なことと考えております。 しかしながら、それでも不十分とお考えになられ、ご自身の病気に対し一層詳しい内容をお知りになりたい場合には、診療録の開示に関し当院は以下のとおり指針および手続きを定めております。この指針等につきましては日本医師会の「第2版 診療情報提供に関する指針」(平成14年10月)に準拠した内容となっております。
入院診療録、外来診療録、各種検査記録、検査成績表、エックス線写真(CT・MRI等含む)など、(以下「診療諸記録」という。)とします。またこれらに代わる要約書もその範囲に含まれます。 ただし、他の医療機関からの紹介状等、第三者が作成した又は第三者から得た情報及び診療に伴う研究に関する情報については、提供する診療情報に含まないものとします。また、病理標本や検体など複写できない資料についても診療情報に含みません。
患者様本人の申請に基づき、患者様本人への提供を原則とします。
また、患者様が死亡された場合には法定相続人も診療情報の提供を求めることが出来ます。申請者の本人確認を身分証明書(免許証・保険証等)にて確認させていただきます。
ただし、次の場合は患者様本人・法定相続人であっても提供しないことがあります。
ア)開示手続き料 | 3,300円 |
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イ)要約書の交付 | 5,500円 |
ウ)CD-Rによる情報提供/枚 | 2,200円 |
エ)診療録等のコピー代(白黒)/枚 | 22円 |
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オ)診療録等のコピー代(カラー)/枚 | 44円 |
ア)開示手続き料 | 3,300円 |
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イ)要約書の交付 | 5,500円 |
ウ)CD-Rによる情報提供/枚 | 2,200円 |
エ)診療録等のコピー代(白黒) | 22円/枚 |
オ)診療録等のコピー代(カラー) | 44円/枚 |
料金はいずれも税込み価格です。
診療情報開示についての
お問い合わせ・窓口
〒861-8003 熊本市北区楠7-15-1
TEL 096-339-1161 平日9:00~17:00
(土・日・祝日除く)
武蔵ヶ丘病院 診療情報管理室