ご来院の方へ

各種書類の
料金表一覧

下記に該当されていない書類に関しましては、1F受付窓口にてご確認をお願いいたします。
ご依頼いただいた書類に関しましては、医師の記載後キャンセルすることはできませんので、予めご確認の上、ご依頼いただきますようお願いいたします。
料金は全て税抜き金額です。消費税が別途かかりますので予めご了承ください。

普通診断書 2,000円
死亡診断書(2通目より3,000円) 5,000円
生命保険用診断書 5,000円
身障者用診断書 8,000円
特定疾患新規・継続申請書(臨床調査個人票) 3,000円
おむつ証明書 1,000円
機能訓練意見書 1,000円
年間領収書 3,000円
傷害保険後遺障害診断書 8,000円
インターフェロン診断書 2,000円
診療報酬明細書(レセプト)※償還払いは除く 5,000円
交通事故診断書 5,000円
市交通共済診断書 2,000円
死体検案書 10,000円
恩給診断書 10,000円
障害者年金用診断書 10,000円
あんま鍼きゅう証明書 2,000円
装具証明書 1,000円
通院証明書 500円
普通診断書 2,000円
死亡診断書
(2通目より3,000円)
5,000円
生命保険用診断書 5,000円
身障者用診断書 8,000円
特定疾患新規・継続申請書
(臨床調査個人票)
3,000円
おむつ証明書 1,000円
機能訓練意見書 1,000円
年間領収書 3,000円
傷害保険後遺障害診断書 8,000円
診療報酬明細書(レセプト)
※償還払いは除く
5,000円
交通事故診断書 5,000円
市交通共済診断書 2,000円
死体検案書 10,000円
恩給診断書 10,000円
障害者年金用診断書 10,000円
あんま鍼きゅう証明書 2,000円
装具証明書 1,000円
通院証明書 500円
インターフェロン診断書 2,000円

2014年4月~

診療録開示手続き
について

 当院では「患者の権利」として、「病気や診療のことで疑問があれば、どのようなことでも質問する権利があり、また、所定の手続きにより、診療録の開示を求めることができる。」と定めております。
 患者様の病気や診療についての疑問は何なりと主治医にご質問頂き、十分ご説明させていただくことでご理解いただけることと思います。 主治医とお話頂くことで患者様と主治医の信頼関係を深くすることが、診療を行う上で非常に大切なことと考えております。 しかしながら、それでも不十分とお考えになられ、ご自身の病気に対し一層詳しい内容をお知りになりたい場合には、診療録の開示に関し当院は以下のとおり指針および手続きを定めております。この指針等につきましては日本医師会の「第2版 診療情報提供に関する指針」(平成14年10月)に準拠した内容となっております。

指針及び手続き
について(概要)

提供する診療情報の範囲

 入院診療録、外来診療録、各種検査記録、検査成績表、エックス線写真(CT・MRI等含む)など、(以下「診療諸記録」という。)とします。またこれらに代わる要約書もその範囲に含まれます。 ただし、他の医療機関からの紹介状等、第三者が作成した又は第三者から得た情報及び診療に伴う研究に関する情報については、提供する診療情報に含まないものとします。また、病理標本や検体など複写できない資料についても診療情報に含みません。

開示を求めることのできる者の範囲(申請者)

 患者様本人の申請に基づき、患者様本人への提供を原則とします。
 また、患者様が死亡された場合には法定相続人も診療情報の提供を求めることが出来ます。申請者の本人確認を身分証明書(免許証・保険証等)にて確認させていただきます。
 ただし、次の場合は患者様本人・法定相続人であっても提供しないことがあります。

  1. 1 患者様あるいは法定相続人が、合理的な判断ができない状態にある場合
  2. 2 患者様あるいは法定相続人への診療情報の提供が、当院の医療提供者を除く第三者の不利益になると考えられる場合
  3. 3 医学的見地から診療情報を提供することが患者様の不利益になると考えられる場合

診療情報開示の手続き

  1. 1 診療情報開示を希望される場合は病院の1階受付(医事課)にてその旨お申し出下さい。担当者が伺います。 
  2. 2 開示申請書をお渡しいたしますので、請求に必要な添付書類(各種証明書等)と併せて受付にご提出ください。
    申請者が患者様の場合は患者様ご本人、申請者が法定相続人の場合は法定相続人本人がご持参ください。
  3. 3 書類が提出されましたら、院長及び主治医と協議の上、原則14日以内に、診療情報提供の可否及びその範囲について決定しご通知いたします。14日以内に決定できない場合はご連絡申しあげます。
  4. 4診療情報を開示する決定がなされた場合、開示方法及び日程の調整をさせていただきます。そのうえで開示となりますが、開示に際しては次の通り、料金(消費税別)をご負担いただきます。

開示申請時に必要なもの 
身分証明書・認印(シャチハタ不可)・戸籍謄本(法定相続人の方のみ)

ア)開示手続き料 3,000円
イ)要約書の交付 5,000円
ウ)CD-Rによる情報提供/枚 2,000円
エ)診療録等のコピー代(白黒)/枚 20円
オ)診療録等のコピー代(カラー)/枚 40円
ア)開示手続き料 3,000円
イ)要約書の交付 5,000円
ウ)CD-Rによる情報提供/枚 2,000円
エ)診療録等のコピー代(白黒) 20円/枚
オ)診療録等のコピー代(カラー) 40円/枚

診療情報開示についての
お問い合わせ・窓口

〒861-8003 熊本市北区楠7-15-1 
TEL 096-339-1161 平日9:00~17:00
(土・日・祝日除く)

武蔵ヶ丘病院 診療情報管理室


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